神经病学疾病复杂多样，治疗药物成百上千种，药物间相互作用多，药源性疾病发生率高，药物疗效和潜在危险成为药师如何提高医院合理用药的一大难题。本文通过临床药师在神经病学疾病中为患者提供药学服务实践，总结心得体会，为专科临床药师提供可参考的工作模式。

1 协助医生制定精准化治疗方案

例1患者女，84岁，因“左下肢浮肿10天”于2019年8月12日入院。患者既往有髋关节置换术和肺栓塞介入史，术后一直口服华法林（每次1.875mg，每日1次），近3个月来未监测凝血功能。急诊查凝血功能示：凝血酶原时间89s，活化部分凝血活酶时间62s，国际标准化比值（INR）7.77，提示华法林过量。立即予维生素K1注射液（10mg，肌内注射）。第2天复查凝血功能，INR为1.12，示恢复正常。第4天，医生考虑患者既往有肺栓塞病史，结合Caprini血栓风险评估量表评分为7分，表明该患者为静脉血栓栓塞症（VTE）高危人群，建议抗凝治疗。根据《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[1]可选口服抗凝药物华法林或新型口服抗凝药物达比加群酯/利伐沙班。

由于该患者既往有华法林治疗INR控制不佳，医生预用新型口服抗凝药达比加群酯胶囊，每次110mg，每日两次。结合患者年龄、体重（40kg）和血肌酐值（124.4μmol/L），临床药师不建议用达比加群酯胶囊抗凝，因该药主要经肾排泄，肾功能损害会增加药物在体内的暴露量，对于肌酐清除率（CrCl）＜30mL/min禁用，而本例患者属于禁用范围。另，利伐沙班用于预防髋关节置换术的VTE，同样避免在CrCl＜30mL/min的患者中使用。临床药师建议住院期间先予低分子肝素抗凝，出院后改华法林口服抗凝，医生采纳建议。

8月26日医生决定再起用华法林抗凝治疗。鉴于患者既有往华法林过量史，临床药师建议予华法林（每次1.25mg，每日1次）抗凝治疗。8月28日INR为1.35，8月31日为1.75。临床药师随访得知，患者9月1日INR为2.81，9月2日为2.82，建议调整华法林为每次0.625mg，每日1次。患者依从性，截止2020年1月8日患者INR为2.11，华法林抗凝治疗控制在目标范围内（INR在2.0～3.0）。

药师启示：临床药师可将自身所学药学知识运用到临床，协助医生解决临床问题，同时为患者提供精准化用药指导，利用药师的优势弥补医生的短板，减少患者暴露于药物不良反应的风险。

2 关注并分析药物相互作用

例2患者男，69岁，因“口角歪斜伴言语含糊1天”于2018年7月24日入院。患者既往有房颤和下肢静脉血栓形成介入术后病史，现口服华法林（每次3.75mg，每日1次）。凝血功能示INR为1.54，治疗上予长春西丁注射液（每次20mg，每日1次，静脉滴注）改善循环、阿托伐他汀钙片（每次20mg，每日1次）降脂稳定斑块、低分子肝素钙注射液（每次0.4ml，每日两次，皮下注射）和华法林（每次3.75mg，每日1次）抗凝治疗。入院第3天，INR为2.5，停用低分子肝素钙，继续华法林抗凝。第4天，INR为2.92，为减少出血风险，下调华法林剂量（每次2.5mg，每日1次）。第6天患者病情较前进展，出现体温升高伴咳嗽、咳痰，hs-CRP为36.8mg/L，考虑肺部感染，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（每次2.0g，每日两次，静脉滴注）抗感染治疗。第8天患者体温峰值有所下降，继续当前抗感染治疗，复查INR为3.52，医生询问临床药师如何调整华法林剂量。住院患者合并用药中引起INR异常中以抗菌药物最常见，其中又以头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林钠他唑巴坦为最。主要原因为抗菌药物易导致人体肠道菌群失调而影响人体对维生素K的吸收，使得华法林竞争性对抗维生素K作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，而增加华法林的抗凝作用，升高INR，增加出血风险[2]。药师借助最大后验贝叶斯估算法为该患者制定华法林个体化给药方案，建议先停用华法林，继续抗感染治疗，待感染控制后再重新启用。患者感染控制后停用头孢哌酮舒巴坦，起用华法林（每次2.5mg，每日1次）抗凝，整个过程未见血栓相关事件。

临床药师启示：住院期间的药物相互作用是临床药师关注的重点，尤其对服用华法林的患者，临床药师应多角度分析，对患者进行用药监护，为临床医生提供用药指导，保障临床用药安全。

3 警惕药物不良反应引起的临床事件

例3患者女，28岁，因“四肢乏力伴抖动3天”，于2018年7月15日拟“四肢乏力待查：多发性肌炎？”收入院。患者四肢乏力以双下肢显著，有麻木感，感行走无力伴间歇性肢体抖动，数分钟后自行缓解，共发作3次，发作时伴有胸闷不适、呼吸不畅。入院前4天曾在外院静脉滴注左氧氟沙星注射液（每次0.5g，每日1次），入院前两天在我院门诊因尿路感染，予口服左氧氟沙星片0.5g，每日1次，抗感染治疗。